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                索引号: 011590181/2019-01033 组配分类: 政策解读
                发布机构: 市政府办 主题分类: 综合政务  
                名称: 《呼伦贝尔市人民㊣ 政府办公室关于调整城镇职工医疗保险ζ有关政策的通知》政策解读
                文号: 关键字:
                生成日期: 2019-12-16 发布日期: 2019-12-16

                《呼伦贝尔市人民政府办公室关于调整城镇职工医疗保险有关政策的通知》政策解读

                一、政策修订的△背景是什么?

                根据我市城镇职工基本医疗保险基金累计结余较为充盈的情况,为充分发挥医疗保险的保障功能,进行政策调整,具体如下:

                2013年,由于城镇基本医疗保险待遇连续提高、住院医疗费增长过快、退休人员比例逐年增加、缴费人数逐年递减等因素,城镇基本医疗保险基金∴出现缺口。为确保基金收支平衡,采取“提高缴费费率、调整记入个人账户卐资金比例、提高统筹基金起付标准、实行医保基金预算管理,建立风※险共担机制”等方式缓解了基金压力。

                根据基金运行情况,按照“小步快走”的调整思路,分别于2015年、2016年、2017年扩大⊙慢性病范围、提高慢性病门诊报销比例、取消外转门诊限〖额、提高医保支付标准、提高大额医疗费用报销比例。但就目前我市城镇职工医保待遇来看,仍处于全区中下】游水平。

                截至2019年10月末,呼伦贝尔市城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余290112万元,可支付月数19个月,远超可支配月ξ 数6个月︾的合理结余水平。

                    二、政策调整依据和原则是什么?

                依据:《社会保险法》《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条

                例》《内蒙古◤自治区建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》(内政发〔1999〕74号)《呼伦贝尔盟建立城镇职工基本医疗保险制度实施办▆法》(呼署发〔1999〕37号)、《呼伦贝尔市2019年政府工作报告》。

                原则:按照医疗保险基金“以收定支,收支平衡、略有结余”原则进行ㄨ政策调整,全力而为、量力而行,确保待遇保障水平与经济发展水平相适应。

                    三、政策调整主№要内容有哪些?

                (一)降低起♂付标准

                职工参保人员在一级、二级、三级、统筹区外住院起付标准分别降低200元、300元、400元、600元,调整后→各级定点医疗机构起付标准为:一级医疗机构200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构1000元,统筹区外转1400元。对在统筹区外就诊的参保人员,普通门诊检查治疗起付标准由1200元调整为1000元。

                特殊慢性病患者一个年度内在统筹区内同级别定点医疗机构再次住院的,全年只扣◥除一次起付线;在统筹区外三级定点医疗机构住院的,全年只扣除一次起付线。有效缓解恶性肿瘤放化疗、血液透析等需要长期、多次治疗患者的医疗负担。

                (二)提高报销比例←

                改分段报销比例为单一比例报销,在职职工政策内报销比例平均提高4%、退休人员平均提高3%,职工基本医疗保险政策内平均报销比例在职人员达到88%,退休人员90%。

                 

                调整前

                调整后

                在职职工支付比例%

                 

                起付线—2万元

                2万元—5万元

                5万元—8万元

                起付线—8万元

                一级

                84%

                86%

                88%

                90%

                二级

                82%

                84%

                86%

                88%

                三级

                80%

                82%

                84%

                86%

                退休职工支付比例%

                一级

                87%

                89%

                91%

                92%

                二级

                85%

                87%

                89%

                90%

                三级

                83%

                85%

                87%

                88%

                (三)降低医用材料自付比例

                为引导医疗机构合理使用医用材料、控制不合理费用,降低就医群众高额材料费用压力,发挥医疗保险杠杆作用,对医用材料实行按比例自付管理。原政策:1000元至3000元个人自付25%,3000元至5000元部分个人自付↙35%,5000元以上的个人自付45%。患者自付压力大,自付比例控费效果不理想。本次调整:拟降低医用材料类费用个人自付比例,1000元(含)以上材∮料费用个人自付20%后进入统筹按比例支付。

                   (四)提高年度支付限额

                提高城镇职工大病医疗保险支付〓限额,由18万调整为22万元。城镇职工↓基本医疗保险和大病保险年度累计支付限额达到30万元。

                (五)加强急诊门诊管理

                进一步规范急诊医保报销政策,在本统筹地区医疗机构发生急诊(急症、急救、危重疾病)、抢救的门诊合规费用,统筹基金按50%比例报销;由急诊转住院的,按照住院比例进行报销。取消“72小时转住院的门诊急症费用予以报销”原政策。

                    四、基金运行和效∴果评估如何?

                降低住院起付线后进入统筹报︻销基金将增加3998万元,调整报销段和提高报销比例后,全年支出将增加5210万元,人均政策内报销比例提高11%。降低外转门诊起付线后进入统筹报〖销基金将增加72.6万元,全年支出将增加51万元,人均外转门诊政策内报销比例提高9%。材料费政策调整后对冠心病√置放血管支架、股骨头置换等参保患者保障水平大幅提高,有效缓解重特大疾病患者医疗负担。以人工髋关节为例,单价18100元,按原政★策自付45%后统筹基金按比例报销7964元,调整后政策自付20%报销金额为11584元,新政策较原政策多支付3620元,报销比例提高46%。以一次性血管支☉架为例,单价为11700元,按原政策自付45%后统筹基金按比例报销5148元,调整后政策自付20%统筹基金报销7488元。新政策较原政策多支付2340,报销比例提高46%。

                综上,调整后的支付政策基金可承受,累计结余将逐步倾向合理累计结余水平,人均住院政策内报销比例提高11%,人均外转门诊政策内报销比例提高9%,大额材料费患者比例大幅提高。调整后的职工医保待遇在全区◢处于中游水平,与通辽待遇水平相近☆。

                  

                                           呼伦贝尔市医疗保障局

                相关文件:《呼伦贝尔市人民政府办公室关于调整城镇职工医疗保险有关政策的通知》

                信息来源:市政府办
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